أمراض

الورم النقوي المتعدد / ورم البلازما - الأسباب والأعراض والعلاج


الورم النقوي المتعدد والورم البلازمي: سرطان خلايا البلازما

الورم النقوي المتعدد ، المعروف أيضًا باسم مرض كالر ، هو ورم خبيث ينشأ عن انحلال خلية بلازما واحدة. تنتشر استنساخهم في النخاع العظمي ، ولهذا السبب يُعرف المرض أيضًا بسرطان النخاع العظمي. الأشكال الفردية مختلفة تمامًا ، مع ظهور ورم واحد فقط هو الشكل الخاص لورم البلازما. أدى تقدم المعرفة الطبية إلى العديد من خيارات العلاج الجديدة وتحسين التشخيص. ومع ذلك ، يعتبر المرض غير قابل للشفاء.

لمحة موجزة

يلخص العرض العام التالي أهم الحقائق حول الصورة السريرية المعقدة للورم النقوي المتعدد أو ورم البلازما. تحتوي المقالة التالية أيضًا على معلومات مفصلة وحديثة عن المرض.

  • تعريف: الورم النقوي المتعدد أو ورم البلازما هو سرطان خبيث من مجموعة ليمفوما اللاهودجكين منخفضة الدرجة. بدءًا من خلية بلازمية منحلة واحدة ، هناك تكاثر غير منضبط لهذه الخلايا التي تتسلل إلى النخاع العظمي. العديد من مواقع الأورام نموذجية وتنتشر في مواقع مختلفة. نادرا ما ينمو ورم واحد ، ثم يتحدث المرء عن ورم بلازما.
  • الأعراض: لا تحدث الشكاوى دائمًا (في بداية المرض). في كثير من الأحيان ، تظهر في البداية أعراض عامة غير محددة مثل آلام العظام والحمى وفقدان الوزن أو التعرق الليلي. غالبًا ما تحدث الأعراض النموذجية لفقر الدم ، وزيادة القابلية للعدوى ، ورغوة البول (Bence-Jones proteinuria) والنزيف غير المعتاد نتيجة لخلايا البلازما غير الطبيعية. العواقب والمضاعفات الخطيرة الأخرى ممكنة.
  • الأسباب: أسباب المرض لا تزال مجهولة. يشتبه في وجود مكون وراثي معين ، ولكن عمليات الجسم الخاصة وربما التأثيرات البيئية الضارة تلعب أيضًا دورًا في تطور السرطان.
  • التشخيص: ليس من غير المألوف أن يؤدي نقص أو أعراض غير محددة إلى نتائج عشوائية في اختبارات الدم والبول. ومع ذلك ، هناك حاجة إلى إجراءات تشخيصية خاصة حتى تتمكن من إجراء تشخيص دقيق. وهذا يشمل الكشف الدقيق عن بروتينات السلسلة الخفيفة في المصل والبول ، وخزعة نخاع العظم وتشخيص التصوير.
  • علاج او معاملة: المرض غير قابل للشفاء ، لكن التقدم الطبي أدى إلى تحسن كبير في التشخيص وخيارات العلاج. تتضمن مفاهيم العلاج اليوم بشكل أساسي العلاج الكيميائي بما في ذلك ما يسمى "المواد الجديدة" ، والعلاج الكيميائي بجرعة عالية مع زرع الخلايا الجذعية والإشعاع.
  • العلاج الطبيعي: توفر طرق العلاج البديلة العديد من الخيارات لعلاج السرطان الداعم ، حيث يتم تعزيز النفس والجهاز المناعي ، ويتم تنظيم عمليات التمثيل الغذائي وتقليل الآثار الجانبية. يتم استخدام علاج الهدال بشكل خاص لتحسين تحمل العلاج الكيميائي.
  • الوضع الحالي للبحث: الصورة السريرية للورم النقوي المتعدد هي محور العديد من الأنشطة البحثية. أعطت التطورات في السنوات الأخيرة على وجه الخصوص أولئك المتضررين الأمل في خيارات العلاج والتشخيص الأفضل من خلال الأدوية الجديدة.

تعريف

الورم النقوي المتعدد أو ورم البلازما هو سرطان خبيث من مجموعة ليمفوما اللاهودجكين منخفضة الدرجة (الأمراض الخبيثة في الجهاز اللمفاوي). يؤثر هذا على الخلايا الليمفاوية B ، التي تنتمي إلى مجموعة الخلايا الكريات البيض (خلايا الدم البيضاء) ، أو خلايا البلازما التي تنتج عن المزيد من تمايز الخلايا. الأورام اللمفاوية منخفضة الدرجة (البطيئة) مزمنة في طبيعتها وتنمو ببطء نسبيًا. كقاعدة عامة ، لا يمكن علاج المرض ، ولكن يمكن علاجه.

بدءًا من خلية البلازما المنحلة الوحيدة (خلية الورم النقوي) في نخاع العظام ، هناك تكاثر غير محكم لخلايا البلازما المتطابقة (استنساخ). تنتج هذه باستمرار أجسام مناعية وحيدة النسيلة غير قابلة للتشغيل (الغلوبولين المناعي) ، والتي تُعرف أيضًا باسم "البارابين". هذا يؤدي إلى ضعف جهاز المناعة ويمكن أن تتحلل الخلايا السليمة المكونة للدم في نخاع العظام. وتشمل العواقب المحتملة الأخرى فقر الدم ، وانخفاض الصفائح الدموية وزيادة فقدان العظام (انحلال العظم).

المرض نادر نوعًا ما ، ولكنه واحد من أكثر أورام العظام ونخاع العظام شيوعًا في البلدان الصناعية الغربية. يتم إجراء معظم التشخيصات في سن أكبر (70 سنة من العمر) والرجال أكثر عرضة للإصابة بالمرض (3: 2). تعزى عوامل مختلفة إلى زيادة معدل التشخيص في العقود الماضية.

التاريخ

يعود الوصف الأول للمرض إلى الأطباء الإنجليز ويليام ماكينتاير (1792-1857) وهنري بنس جونز (1813-1873) ، الذين فحصوا أول حالة مريض معروفة من قبل توماس ألكسندر ماكبين. تمكن بنس جونز من اكتشاف بروتينات غير معتادة في بول المريض لأول مرة ، والتي تعرف الآن باسم بروتينات بنس جونز. إذا تم العثور على ما يسمى ببروتينات السلسلة الخفيفة (Bence-Jones proteinuria) هذه الأيام ، فهذا يشير في المقام الأول إلى زيادة خبيثة في الخلايا الليمفاوية B وبالتالي غالبًا ما يكون الورم النقوي المتعدد.

في عام 1873 ، قام الجراح الروسي د. دخل J. von Rustizky مصطلح المايلوما المتعددة ، وبالتالي يصف وجود آفات خلايا بلازما متعددة في العظام. كما تم وصف أعراض مشابهة لأعراض الأطباء الآخرين ، والتي تشير أسماءها جزئيًا إلى أسماء مترادفة لنفس المرض. في عام 1889 ، على سبيل المثال ، نشر الطبيب الباطني النمساوي أوتو كالر وصفًا سريريًا مفصلاً لورم المايلوما المتعدد تحت اسم "مرض كالر". قام هوبرت ، بوزولو ، رامون إي كاجال ، رايت وويبر أيضًا بتسمية أنفسهم من خلال التحقيقات المبكرة في أعراض هذه الصورة السريرية.

المرادفات والمصطلحات

غالبًا ما يتم استخدام المصطلحين المايلوما المتعددة والورم البلازمي بالتبادل ، ولكنهما يشيران إلى صورتين سريريتين مختلفتين. بدءًا من انحلال خلية بلازما واحدة ، تتكاثر نسخها وتنتشر في النخاع العظمي. العديد من مواقع الأورام نموذجية وتنتشر على نطاق واسع (الورم النقوي المتعدد). ومع ذلك ، إذا كان هناك تركيز واحد فقط ، فهو الشكل الخاص والنادر لما يسمى بالورم البلازمي (الانفرادي). تشمل المرادفات الأخرى الأقل شيوعًا مرض كاهلر (مرض كاهلر) بعد مرض أوتو كالر ومرض هوبرت بعد كارل هوجو هوبرت.

التمايز عن الصورة السريرية للورم النقوي المتعدد هي أمراض تعتبر مراحل أولية ، مثل ما يسمى بالورم النقوي المتعدد عديم الأعراض (المشتعلة) والاعتلال العضلي الأحادي النسيلة ذو أهمية غير واضحة ، والتي تمثل حالة حميدة. توجد تداخلات كبيرة نسبيًا أيضًا مع سرطان الغدد الليمفاوية الليمفاوية ، والذي يكمن وراء تضخم الغلوبولين الدم والدنستروم (مرض والدنستروم).

الأعراض

غالبًا ما تكون الشكاوى الأولى غير محددة ومتنوعة. ليس من غير المألوف لأولئك المتضررين أن يكونوا خاليين من الأعراض في البداية وعند التشخيص. تشمل الأعراض العامة ، التي يمكن أن تظهر أيضًا في المراحل الأولى من المرض ، بشكل أساسي ألم العظام (الظهر والأضلاع والوركين والأطراف) وما يسمى بالحمى وفقدان الوزن والتعرق الليلي.

ينشأ ألم العظام في الغالب من الإصابة وانتشار الخلايا السرطانية المتزايد ، الناجم عن تهيج الأعصاب والضغط على الأعصاب المحيطة. الكسور العفوية (الصغيرة) ، التي يمكن أن تسببها تكسير العظم (انحلال العظم) ، تسبب أيضًا الألم.

بسبب تسلل النخاع العظمي والإفراط في إنتاج خلايا البلازما والبروتينات أحادية النسيلة ، يمكن أن تحدث المزيد من الشكاوى في سياق المرض. العلامات النموذجية للورم النقوي المتعدد هي كما يلي:

  • أعراض فقر الدم مثل التعب المزمن وضيق التنفس عندما تكون تحت الضغط والصداع والتهيج والشحوب.
  • زيادة القابلية للعدوى (خاصة التهابات المسالك البولية) ، ويرجع ذلك جزئيًا إلى نقص خلايا الدم البيضاء الصحية (نقص الكريات البيض) والأجسام المضادة الوظيفية.
  • البول الرغوي ، كعلامة على بروتينية بنس جونز وزيادة إفراز بروتينات السلسلة الخفيفة.
  • نزيف غير عادي (نزيف الأنف ، نزيف الحيض الثقيل) وميل إلى كدمة (ورم دموي) بسبب اضطرابات في تكوين الدم (نقص الصفائح الدموية).

في المرحلة المتقدمة من المرض ، يمكن أن تضعف وظيفة الكلى على وجه الخصوص من خلال كمية البروتينات المنتجة والكالسيوم الزائد الذي يتم إطلاقه أثناء انحلال العظم (فرط كالسيوم الدم).

متلازمة فرط اللزوجة هي واحدة من المضاعفات النادرة إلى حد ما ، حيث يتم تقليل سيولة الدم بسبب ارتفاع نسبة البروتين بطريقة يمكن أن تحدث الدوخة أو الذبحة الصدرية أو الخثار أو عواقب خطيرة أخرى. إذا اجتمعت بروتينات السلسلة الخفيفة مع بروتينات أخرى ، يمكن تكوين بروتينات أميلويد ، والتي في حالات نادرة يمكن أن تسبب داء النشواني المرتبط بالنخاع النخاعي (داء النشواني الخفيف في سلسلة). يمكن أن تؤدي رواسب البروتينات في الأنسجة والأعضاء المختلفة (خاصة الكلى والقلب والجهاز الهضمي والكبد والأعصاب) إلى إضعاف وظائفهم بشدة.

الأسباب

لا تزال الأسباب غير معروفة إلى حد كبير ، ليس أقلها أن المايلوما المتعددة لها خصائص جينية وسريرية غير متجانسة للغاية. يبدو أن مجموعة متنوعة من التشوهات الكروموسومية المختلفة التي تم اكتشافها فيما يتعلق بالمرض لها تأثير كبير على مسار المرض. يشتبه في وجود مكون وراثي معين ، لكنه ليس مرضًا وراثيًا.

تلعب عمليات الجسم الخاصة مثل نمو وتمايز الخلايا وتفاعلات الخلايا وجهاز المناعة دورًا حاسمًا في تطوير وانتشار الورم النقوي المتعدد.

بالإضافة إلى ذلك ، تتم مناقشة ما إذا كانت العديد من التأثيرات البيئية الضارة وربما المسببة للسرطان ، مثل الإشعاع أو مبيدات الآفات ، تعزز تطور الورم النقوي المتعدد.

التشخيص

غالبًا ما يستغرق الأمر عدة أشهر بين الأعراض الأولى للمرض والتشخيص. في حوالي 20 بالمائة من المصابين ، تؤدي النتائج العشوائية من اختبارات الدم والبول أيضًا إلى تشخيص المرض. على سبيل المثال ، فإن معدل ترسب الدم المرتفع جدًا ("السقوط") أو ارتفاع نسبة البروتين في الدم أو البول يوفر المؤشرات الأولى لوجود الورم النقوي المتعدد. إذا كنت تعاني من آلام العظام ، فقد يكون هذا أيضًا علامة محتملة. على أي حال ، بالإضافة إلى التاريخ الطبي التفصيلي والفحص البدني ، يجب إجراء إجراءات تشخيصية خاصة.

الاختبارات المعملية لعينات الدم والبول

بعد تعداد الدم الكبير ، يعد الرحلان الكهربائي للبروتين في المصل والبول أول طريقة فحص للكشف عن بروتين أحادي النسيلة. تعمل المزيد من الاختبارات على تحديد النوع الدقيق للبروتين (الرحلان الكهربائي للكشف عن المناعة) وقياس سلاسل الضوء المجانية في المصل. يجب دائمًا فحص البول (جمع البول على مدار 24 ساعة) أيضًا ، لأن بروتينات السلسلة الخفيفة تفرز عندما تكون وظيفة الكلى سليمة وبالتالي لا يمكن اكتشافها في المصل. عند التشخيص ، من المهم التمييز بدقة بين المراحل الأولية وأشكال الورم النقوي المتعدد.

فحص نخاع العظام

خزعة نخاع العظم هي جزء أساسي من المزيد من التشخيص. كقاعدة ، يتم الحصول على عينة من النخاع العظمي من قمة الحرقفة الخلفية ، والتي تستخدم لاحقًا في الفحوصات النسيجية. يمكن التعرف على الخلايا السرطانية المتغيرة ، وكذلك أنماط التسلل (منتشرة أو عقيدة) ودرجة التسلل.

فحوصات الأشعة

يتم استخدام إجراءات التصوير في التشخيص الأولي وفي سياق المرض. أولاً ، يتم أخذ الأشعة السينية التقليدية ، حيث تكون المشاركة المرضية للورم النقوي المتعدد مرئية بشكل أساسي على الجمجمة والعمود الفقري. ثم تظهر الأشعة السينية نموذجًا عظميًا على شكل خلية نحل وبيضة على شكل بيضة. ويطلق على اكتشاف انحلال العظم المتعدد في الجمجمة أيضًا جمجمة البندقية. إذا كانت الصورة تظهر هشاشة العظام ، فهي تسلل منتشر. هذا الأخير لا يمكن تمييزه إشعاعيا عن هشاشة العظام المرتبطة بالعمر.

كما يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب لتحديد ، على وجه الخصوص ، ضعف انحلال العظام. يستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي بشكل أساسي لتقييم الأورام في منطقة العمود الفقري وخارج العظم (خارج العظم).

يتحدث المرء عن الورم النقوي المتعدد (المصحوب بأعراض) بالمعنى الفعلي فقط إذا تم العثور على أكثر من 10 في المائة من خلايا البلازما وحيدة النسيلة في النخاع العظمي ، ووفقًا لما يسمى بمعايير CRAB لمجموعة عمل المايلوما الدولية (IMWG) ، هناك على الأقل تلف ثانوي للأعضاء ، أو دليل وفقًا لذلك من معايير SLiM الموسعة. تشمل معايير CRAB فرط كالسيوم الدم ، والفشل الكلوي ، وفقر الدم ، وتفكك العظام ، بينما ترتبط معايير SLiM بنسبة بروتينات السلسلة الخفيفة وكمية خلايا البلازما في النخاع العظمي وتراكمها المرئي في التصوير بالرنين المغناطيسي.

أهم معايير الورم البلازمي هو الكشف عن أقل من عشرة بالمائة من خلايا البلازما وحيدة النسيلة في النخاع العظمي وتركيز واحد للمرض يمكن الكشف عنه إشعاعيا ، مع نقص متزامن للبروتين في مصل الدم والبول.

علاج او معاملة

في الماضي ، تم تحديد الحاجة إلى العلاج وفقًا لتدريج دوري والسلمون. وفقًا للنتائج الطبية الأخيرة ، يتم حاليًا تحديد الحاجة إلى العلاج (الفوري) بعد التشخيص باستخدام معايير IMWG.

يعتبر المرض غير قابل للشفاء ، ولكن في السنوات الأخيرة ، أدت التطورات الطبية الرئيسية إلى تحسن كبير في التشخيص وخيارات العلاج. الهدف من كل علاج هو تثبيت المريض ، وتخفيف الأعراض وإطالة الحياة من خلال أطول مغفرة ممكنة (قمع المرض).

في الوقت الحاضر ، تتوفر طرق ومواد مختلفة للعلاج. اعتمادًا على حالة المريض ، يتم اتخاذ قرار فردي بشأن التدابير العلاجية المنطقية. يتم أيضًا مراعاة العمر والحالة العامة للصحة وشكل الشكاوى المقابلة وعوامل الخطر المختلفة عند اتخاذ القرارات.

مفاهيم العلاج المحتملة هي في الأساس العلاج الكيميائي بما في ذلك ما يسمى "المواد الجديدة" ، والعلاج الكيميائي بجرعات عالية مع زرع الخلايا الجذعية والإشعاع.

تم تصميم العلاجات الكيميائية لقتل خلايا المايلوما وبالتالي قمع المرض في جميع أنحاء الجسم (بشكل نظامي). أثبتت بعض التستات الخلوي ، ما يسمى عوامل الألكلة (مثل الميلفالان) ، أنها فعالة بشكل خاص. يمكن لجرعة عالية جدًا من عوامل العلاج الكيميائي تحقيق مغفرة كاملة في عدد كبير نسبيًا من الحالات. ومع ذلك ، يمكن توقع آثار جانبية مع كل علاج كيميائي وعادة ما يؤدي العلاج بجرعة عالية إلى ضعف حاد في النخاع العظمي. من أجل مواجهة هذا الضرر ، غالبًا ما يتم الجمع بين العلاج الكيميائي بجرعات عالية مع إعطاء عوامل النمو أو زرع الخلايا الجذعية. يمكن استخدام خلايا الجسم الخاصة (ذاتية) أو الخلايا الجذعية من متبرع (خيفي).

من حيث المبدأ ، لا يمكن تنفيذ الإشعاع إلا على أجزاء معينة من الجسم (محلي). بمساعدة الإشعاع ، يقال أن الخلايا المتدهورة تفقد قدرتها على الانقسام من أجل وقف نمو الورم. يستخدم العلاج الإشعاعي في المقام الأول لعلاج آلام العظام.

في ظل ظروف معينة ، يتم استخدام مواد أحدث إما بالاشتراك مع علاجات أخرى أو كطريقة علاج بديلة. تتضمن هذه الأدوية ما يسمى بالمواد المعدلة للمناعة (thalidomide ، pomalidomide ، lenalidomide) ، ومثبطات ديسيتيلاز البروتوزوم والهيستون (bortezomib و panobinostat) والأضداد elotuzumab و daratumumab. كما يتم استخدام الإنترفيرون و البايفوسفونيت. لم يتم اختبار جميع الأدوية الجديدة بشكل كافٍ لفعاليتها ، وبالتالي لم يتم اعتمادها رسميًا بعد.

يمكن أن يكون علاج الأعراض المصاحبة مهمًا أيضًا في العلاج ويجب توضيحه بشكل فردي مع أخصائي العلاج.

العلاج الطبيعي

يمكن أن يكون لتقوية قوى العلاج الذاتي للجسم تأثير إيجابي على مسار المرض وتخفيف الآثار الجانبية للعلاج الكيميائي. يمكن استخدام طرق عديدة من مجال العلاج الطبيعي.

في مرافقة علاج السرطان البيولوجي ، يتم الجمع بين الطرق المختلفة والعلاجات الطبيعية من أجل تعزيز النفس والجسم ، وتنظيم عملية التمثيل الغذائي وتنشيط جهاز المناعة. مع علاج الهدال بشكل خاص ، تم إثبات تحسن في جهاز المناعة ونوعية الحياة العامة بالإضافة إلى انخفاض خاص في التعب والغثيان والحالات المزاجية (الآثار الجانبية للعلاج الكيميائي). يمكن أيضًا النظر في علاج طبيعي إضافي لمكافحة العدوى ، على سبيل المثال عن طريق العلاجات الميكروبيولوجية.

قائمة جميع العلاجات الطبيعية الممكنة لدعم علاج السرطان ، أيضًا في حالة الورم النقوي المتعدد أو ورم البلازما ، طويلة ويجب مناقشتها في الحالات الفردية مع خبراء متخصصين.

تم تعيين نجاح علاجي مدهش حتى الآن للكركم الزنجبيل (الكركم). في طب الشرق الأقصى ، الكركمين المكون النشط من الكركم النبات (كركم طويل) يعتبر منذ فترة طويلة مضاد للأكسدة ومطهر ومضاد للالتهابات. بشكل عام ، الكركم صحي وغالبًا ما يشفى. وقد أكدت ذلك العديد من الدراسات العلمية. وفقًا لتقرير حالة نشر في المجلة الطبية البريطانية في أبريل 2017 ، يقال أن الكركمين المكون النشط له أيضًا إمكانات كبيرة لمغفرة الورم النقوي المتعدد.

الوضع الحالي للبحث

الصورة السريرية للورم النقوي المتعدد هي موضوع الكثير من البحوث الدولية. هناك أيضًا العديد من مجموعات الدراسة وشبكات الاختصاص في ألمانيا التي تقدم البحث في أشكال جديدة من العلاج وإجراءات التشخيص وتمكين البحث الأساسي. على سبيل المثال ، تم تحسين تشخيص الأشخاص المتضررين بشكل كبير في السنوات الأخيرة ، خاصة من خلال الأدوية الجديدة وخيارات العلاج.

حقق الباحثون مؤخرًا تقدمًا كبيرًا يترك المتضررين برسالة متفائلة: الأدوية تقتل الخلايا السرطانية دون آثار جانبية. كما ذكرت صحيفة الأدوية ، من المتوقع الحصول على موافقة تدريجية (كاملة) على الأدوية الجديدة في السنوات القليلة المقبلة. (jvs ، cs ؛ تم تحديثه في 14 يناير 2019)

معلومات المؤلف والمصدر

يتوافق هذا النص مع مواصفات الأدبيات الطبية والمبادئ التوجيهية الطبية والدراسات الحالية وقد تم فحصها من قبل الأطباء.

دكتور. rer. نات. كورينا شولثيس

تضخم:

  • ONKO بوابة الإنترنت لجمعية السرطان الألمانية: الورم النقوي المتعدد: معلومات أساسية للمرضى والأقارب (الوصول: 03.07.2019) ، krebsgesellschaft.de
  • مؤسسة المايلوما الدولية (IMF ، مؤسسة المايلوما الدولية): إصدار كتيب المريض 2017 (تم الوصول إليه: 03.07.2019) ، myeloma.org
  • Myeloma ألمانيا ه. الخامس: وصف المايلوما المتعددة (تم الوصول إليه: 03.07.2019) ، myelom-deutschland.de
  • المؤسسة الألمانية لمساعدة مرضى السرطان: دليل إلى ورم البلازما / المايلوما المتعددة (اعتبارًا من أبريل 2018) ، krebshilfe.de
  • Gerecke ، Christian / Fuhrmann ، Stephan / Strifler ، Susanne / u.a: تشخيص وعلاج المايلوما المتعددة. Dtsch Arztebl Int 2016، aerzteblatt.de
  • Amboss GmbH: المايلوما المتعددة (مرض كالر) (الوصول: 03.07.2019) ، amboss.com
  • شركة ميرك وشركاه: المايلوما المتعددة (تم الوصول إليها: 3 يوليو 2019) ، msdmanuals.com
  • Mayo Clinic: المايلوما المتعددة (تم الوصول إليه: 03.07.2019) ، mayoclinic.org
  • National Health Service UK: نظرة عامة - المايلوما المتعددة (تم الوصول إليها: 03.07.2019) ، nhs.uk
  • الجمعية الألمانية لأمراض الدم والأورام الطبية e.V.: إرشادات عن المايلوما المتعددة ، اعتبارًا من مايو 2018 ، onkopedia.com

رموز التصنيف الدولي للأمراض لهذا المرض: رموز C90ICD هي ترميزات صالحة دوليًا للتشخيصات الطبية. يمكنك أن تجد على سبيل المثال في خطابات الطبيب أو على شهادات الإعاقة.


فيديو: كيف الهرمون بعرف الخلية اللي لازم يأثر عليها (سبتمبر 2021).